Historia de la enferma que se ponía el sonotone en el ojo, o como los ritmos de sueño–vigilia afectan en el día y la noche

1. Estrella en la residencia.

La enferma insistía en querer quitarse la ropa. Mirando a la Susana, entonaba una letanía de frases de contenido incierto, mientras que sus manos se entretenían desabrochando la bata. Andando lentamente, con pasos muy cortos, se acercó a la ventana y gritó el nombre de su madre. Inicialmente empleó un tono de súplica, seguido de un siseo que terminó con un grito imperativo. Llamaba a sus padres, fallecidos hacía más de 30 años y Susana asentía pacientemente, con sonrisa de Gioconda, a la vez que su cuerpo iba anticipándose al siguiente movimiento del de Estrella. Acercándose cuando ella se alejaba, le abrochó el botón que ya había cedido al empeño de la enferma y con un leve empujón, la obligó a sentarse. "Tus padres ya se han ido Estrella, ahora te toca ir a dormir". La paciente se sacó el sonotone del oído y jugando con él, como si fuese una canica, se la colocó en el ojo. Eran las 3:30 horas de la mañana y las dos estaban entretenidas en estos menesteres desde la una menos cuarto.

En la residencia "Baliga-Balaga" habían servido la cena alrededor de las ocho menos cuarto y Estrella estuvo acompañada en la mesa por otras dos pacientes hasta cerca de las nueve de la noche. Cada una frente a su plato, se veían, pero no se miraron. Cada una estaba en su propio marco y de alguna forma se hacían compañía, pero no hablando. Eran cuadros dispuestos uno frente a otro en un museo sin paredes. De alguna forma Estrella apreciaba la seguridad que le daba el centro, pero también algo le hacía percibir que estaba hasta cierto punto en una exposición, apoyada o colgada. Al acostarse, a Estrella le dieron una cápsula, dos comprimidos y cinco gotas transparentes, incoloras, que cayeron lentamente del frasco a la cuchara de café. Se cubrió con la sábana, quedó inmóvil, silenciosa, bocarriba y sin mover un músculo. Ello contrastaba con la extraordinaria agitación que había presentado súbitamente, a las seis de la tarde, coincidiendo con las señales horarias.

Fue una eternidad de unos cincuenta minutos. La enferma se movía de una habitación a otra, del salón a la cocina y de allí al patio. Lloraba desconsolada, o se lamentaba amargamente por el robo que había padecido y de los malos tratos a los que estaba siendo sometida. Levantaba y movía los brazos como aspas y las manos parecían empujar a esos personajes que unas veces estaban a su lado, otras llenaban la habitación o se paseaban de un lado a otro, andando en grupo y saliendo en tropel por el balcón. Abrió la puerta de la habitación de la vecina ausente, que en ese momento estaba acomodada, mirando sin ver la televisión que presidía el salón. Fue directamente a los cajones de la cómoda, vaciándolos con gran presteza, quitando todas las piezas de ropa, colocándolas, una a una, encima de la cama.

Susana en el turno de noche, Sofía por las mañanas y Antón en los fines de semana, habían tomado la decisión de dejarla tranquila cuando manifestase este tipo de conducta. Sencillamente, cuando parecía que había dado por terminado el desaguisado, la acompañaban a su habitación y recogían todo el revoltillo que había provocado.

2. Más de 50 años con Prudencio

Dos años antes, Estrella vivía con su marido. Cincuenta y ocho años juntos. Y eso que se casó de mayor, con veintinueve años. Pero su Prudencio no aguantó y, como les explicó a los familiares un médico muy bueno y muy amable, los riñones se cruzaron con el bazo y finalmente las suprarrenales dieron al traste con su último hálito. Prudencio falleció en plenas facultades mentales. En el transcurso de los tres últimos años había aprendido a cocinar, hacer la compra, lavar la ropa, los platos y a ella. Las noches de duermevela lo consumieron lentamente. Añadía a sus propios despertares prostáticos los sobresaltos provocados por su pareja madrugadora, que se vestía a las tres de la madrugada e insistía en ir a misa, o se perdía por el pasillo, terminando la ronda peripatética en un charco de orina y una tronada de mutuos reproches. Pero, sobre todo, lo que ayudó a que sus humores de entremezclaran malamente, como explicó el buen médico, fueron esas tardes en las que la casa era un ruedo para él. Cada día lidiaba con un miura, que era correoso como seis. Ella hacía lo que quería, que habitualmente no era lo adecuado, ni lo esperado. No obedecía y podía pasearse durante horas, dando vueltas por la casa, sin hacer caso a sus repetidos quites. Por una vez que conseguía que le hiciese caso, la mayor parte de la veces recibía todo tipo de golpes, pellizcos, insultos y puntazos que, de forma conspicuamente zafia, conseguían hacerle daño. Su esforzada y diaria faena vespertina nunca recibió reconocimiento, ni gratitud. Nunca salió por la puerta grande. Salió por la puerta de su casa en una caja de madera, en el mismo instante en que Estrella, frente al espejo, hablaba con su madre y las tijeras desmenuzaban en porciones diminutas la colcha de su cama de matrimonio de más de cincuenta años.

3. "Estrella tiene horas buenas, pero las tardes y las noches son insufribles"

Todos los personajes que aparecen en esta historia se han visto afectadas por la enfermedad de Alzheimer que padecía Estrella. Y todos ellos sabían que tenía "unas horas buenas y otras en las que estaba fatal, además de las constantes noches de sereno". El cuidador principal sufrió con entereza el descontrol horario del primer tramo de la enfermedad. Y los cambios de humor, la irritabilidad, la agitación y también, las noches insomnes. Pero pagó cara su dedicación con una calidad de vida mísera que usurpó el buen espíritu de la salud y lo cambió por los malos humores de la decrepitud. Ahora, en la residencia, los prudentes cuidadores que sustituyen a Prudencio muestran su profesionalidad, su buen hacer, que es experiencia, sentido común y querencia por los demás. Acompañando, sugiriendo, dando tiempo y nunca enfrentándose a Estrella. Pero hacen falta, al menos, tres personas para poder cubrir las demandas de la paciente durante las 24 horas del día que, por cierto, era lo que hacía el pobre Prudencio. Él, solo, se hacía cargo de toda la dependencia de su amada.

Hay dos momentos del día que fueron y siguen siendo, particularmente problemáticos. Las noches de los despertares interminables y las tardes de la agitación inexplicable.
La mayoría de los enfermos de Alzheimer, al igual que todas las personas mayores tienen el sueño fraccionado y se despiertan varias veces durante la noche. Sin embargo, a diferencia de los ancianos normales, que vuelven a conciliar el sueño con facilidad, los enfermos permanecen tozudamente despiertos. En general, esta situación aboca a un tratamiento con uno o varios fármacos ansiolíticos, antidepresivos o antisicóticos que suelen administrarse durante la cena o antes de acostarse. Independientemente del éxito terapéutico que se haya logrado durante la noche, lo único seguro es el estado de adormecimiento y postración en el que se encuentran dichos enfermos por las mañanas. Horas que son aprovechadas sabiamente por la familia para llevar a cabo múltiples actividades de la vida diaria y del cuidado personal del paciente. Pero llega el atardecer, más tarde en verano que en invierno y los pacientes entran en un estado de gran inquietud, tienden a vagabundear, se muestran quejosos y con reacciones de una cierta violencia cuando se les trata de contener. El tratamiento consiste en aumentar las dosis o añadir algún fármaco más. Estas agitaciones, junto con el tratamiento, suelen condicionar un estado de decaimiento y somnolencia a primeras horas de la noche. La familia no puede evitar que el enfermo vaya a la cama, le administran la pauta habitual con la ilusión de que sirva para que no se despierte de noche y lo acuestan. Y vuelta a empezar el ciclo. Despierto varias veces durante noche. Dormido por las mañanas, siesta después del almuerzo, agitación vespertina y a la cama bien temprano.

4. Relojes biológicos

En todas las formas de vida de la naturaleza existen unas instrucciones grabadas en los genes que rigen el reloj biológico que representa el paso de 24 horas. Estos relojes internos se han hecho patentes en el transcurso de las últimas décadas, cuando en los vuelos intercontinentales somos capaces de transformar la noche en día y al revés. Otro de los temas que ha demostrado nuestra dependencia de los relojes biológicos es la constatación del bajo rendimiento funcional que desarrollamos de madrugada, especialmente alrededor de las 4:00 horas de la mañana. Los relojes biológicos conducen o alteran nuestros patrones del sueño, la alerta, el humor, la fuerza física, la presión sanguínea y cada uno de los distintos aspectos de nuestra fisiología y conducta. En general, bajo circunstancias normales, experimentamos un patrón de luz y oscuridad de 24 horas de duración y nuestro reloj utiliza esta señal para alinearse con el tiempo biológico del día y de la noche. Utilizamos el reloj para anticipar las demandas de ese día de 24 horas y poder ajustar por adelantado la fisiología y la conducta a las diferentes circunstancias cambiantes. Antes de irnos a la cama notamos un aumento de la sensación de cansancio, la temperatura corporal y la tensión arterial descienden, mientras que, al alba, el metabolismo vuelve a reactivarse en anticipación a las tareas que vamos a desarrollar mientras estemos despiertos.

5. El cerebro del sueño y del estar despierto

El núcleo supraquiasmático (NSQ) es un conjunto de 20.000 neuronas que está situado en el hipotálamo anterior, en la base del cerebro y constituye nuestro reloj biológico principal, coordinando el ritmo de 24 horas en todas las células del organismo. Cuando esta región resulta dañada por un traumatismo craneal o por un tumor, se pierden todos los ritmos biológicos, entre ellos los que regulan el ciclo sueño - vigilia y las actividades de la vida diaria se distribuyen aleatoriamente durante el día y la noche.
Los estudios experimentales han demostrado que una neurona aislada manifiesta ritmos eléctricos de 24 horas de duración, lo que indica que los mecanismos que generan el reloj biológico interno son consecuencia de interacciones moleculares que se producen en el interior de esa misma célula.
Se han descrito aproximadamente 12 genes que utilizan un circuito de feedbak negativo en la generación de ese ritmo vital de 24 horas. Estos genes se transcriben a proteínas, que trasladadas al citoplasma forman complejos que se dirigen y penetran en el núcleo celular para bloquear la producción de su ARN mensajero. Una vez se han degradado estas proteínas en el núcleo, los genes vuelven a quedar libres para generar nuevo ARNm, sintetizar proteínas y continuar con el ciclo. Este sistema de feedbak negativo genera un ciclo de producción y degradación de proteínas de 24 horas de duración, que constituye finalmente la señal que regula todo nuestro organismo.
Hay muchos órganos en el cuerpo humano que son capaces de generar ritmos circadianos, utilizando mecanismos sub - celulares similares a los comentados, pero son las señales provenientes del Sistema Nervioso las que marcan la pauta general. El papel del sistema nervioso es el de director de orquesta, remedando el de la radio cuando emite las señales horarias y nosotros las utilizamos para ajustar nuestros relojes y coordinar nuestras agendas. Un reloj no es un reloj a no ser se pueda ajustar al tiempo local. Los ritmos moleculares de 24 horas en el SNC normalmente se ajustan diariamente a la exposición de la luz y a la oscuridad.

6. La luz que entra por los ojos.

La información luminosa alcanza al SNC a través de unas vías muy específicas (el tracto retino - hipotalámico) que se originan en la retina. El nivel de luz activa a los fotoreceptores de la retina y de allí, se propaga al cerebro en forma de impulsos nerviosos que controlan el sueño, la secreción de cortisol, la frecuencia cardíaca, el nivel de alerta y de forma muy determinante, influyen en el rendimiento funcional y en el humor.
En el transcurso de la última década se han llevado a cabo una serie de estudios que han permitido mostrar como los ciclos de luz y oscuridad siguen persistiendo a pesar de la ausencia de las células de la retina que actúan como fotoreceptores, los conos y los bastones. Es decir, fue como descubrir que una cámara fotográfica convencional era capaz de hacer fotos sin carrete. Este hecho tan notable, que con ausencia de fotoreceptores siguiesen intactos los ritmos circadianos, se pudo constatar en enfermos con degeneración de la retina y en modelos experimentales de ratones transgénicos carentes de conos y bastones. Todo ello sugirió que la existencia de otros fotoreceptores capaces de intervenir de forma sustancial en muchos aspectos de la fisiología y de la conducta de los mamíferos.
La búsqueda de estos nuevos fotoreceptores ha permitido demostrar la presencia de neuronas fotosensibles en la capa celular ganglionar de la retina, capaces de detectar la claridad ambiental. Estos receptores emplean un fotopigmento descubierto recientemente, basado en Opsina -Vitamina A, con una sensibilidad máxima en la parte azul del espectro luminoso. Aunque no se conoce todavía con exactitud el gen de este fotopigmento, todos los datos apuntan hacia la melanopsina como el principal candidato, dado que su ablación atenúa las respuestas circadianas a la luz.
Un ejemplo del extraordinario efecto que tiene la luz en nuestros relojes biológicos queda reflejado en los trabajadores del turno de noche, ya que, incluso después de más de 20 años trabajando en estas circunstancias, no llegan a cambiar los ritmos circadianos en respuesta a las demandas generadas por el trabajo nocturno. Esos trabajadores, al terminar su jornada laboral e intentar dormir, siguen teniendo el nivel de alerta y el metabolismo altos, mientras que estos indicadores están bajos cuando van a iniciar de nuevo el trabajo por la noche. En el turno laboral nocturno son frecuentes las alteraciones fisiológicas o la escasez del sueño y se ha evidenciado un aumento de la mortalidad cardiovascular y un riesgo hasta ocho veces mayor de padecer úlcera péptica que la población con hábitos laborales diurnos. A su vez, es frecuente que padezcan fatiga crónica, somnolencia excesiva o dificultad en conciliar el sueño y un mayor índice de consumo de drogas y de depresión.
Nuestro reloj biológico responderá siempre mucho mejor a la luz solar natural que a la claridad que genera la luz artificial que normalmente encontramos en nuestra casa o en el trabajo. En todo caso, en ausencia de luz solar, el reloj puede responder a la luz generada por el hombre, aunque nunca la podrá igualar. La claridad que nos rodea inmediatamente después de amanecer es cincuenta veces más brillante que la oficina mejor iluminada, mientras que a mediodía la luz natural puede llegar a ser entre quinientas y mil veces más brillante que la artificial, sobre todo en las regiones mediterráneas, muy particularmente en la región de Murcia.
La activación del tracto retino - hipotalámico origina la liberación del neurotransmisor ácido glutámico, el cual empieza una cascada de señales de transducción en las neuronas del SNC, que dan lugar al ajuste del ciclo día/noche del reloj biológico. La expresión de genes en el SNC es una de las consecuencias más importante de la estimulación luminosa, principalmente de aquellos que van a dar lugar a una regulación aumentada de los dos genes, Per1 y Per2, que constituyen el motor del reloj biológico. Al amanecer, cuando los niveles de estos genes y de sus proteínas están elevados, se produce un adelanto del reloj, que queda compensado con el consiguiente declinar de los mismos al atardecer. De esta forma, estos ritmos de 24 horas se pueden modular de acuerdo con los patrones de luz y oscuridad que se suceden con los cambios estacionales.

Pensemos en luz, la iluminación como un precioso fármaco administrado a lo largo de todo el día

7. La hormona de la oscuridad

La melatonina es secretada por la glándula pineal durante la noche, por cuyo motivo se la conoce como la hormona de la "oscuridad". Son pocas las evidencias directas de que la melatonina regule los cambios estacionales en los humanos, a pesar de que algunos estudios han demostrado que la administración de melatonina puede ayudar a reajustar el sistema de ritmos circadiano que se produce con el jet-lag y los turnos laborales nocturnos.

Otro factor posiblemente relacionado con las alteraciones del sueño es la APOE. Los paciente portadores de genotipos APOE ε3/ε4 y APOE ε3/ε3 tienen una mayor incidencia de dichas alteraciones. Algunos parámetros que definen la calidad del sueño se han visto especialmente afectados en los pacientes que no poseen ningún alelo APOE ε4, mientras que otros estudios no han evidenciado efecto alguno de la APOE.

Se ha demostrado que los enfermos de Alzheimer tienen niveles bajos de melatonina y una ruptura del ritmo circadiano de la misma. Existe igualmente un descenso de los niveles de melatonina en el líquido cefalorraquídeo en relación a la progresión de la enfermedad desde el punto de vista neuropatológcio (Estadios de Braak), aparente incluso en sujetos cognitivamente intactos con signos neruropatológicos de Alzhimer incipiente (estadios Braak I-II o Alzheimer preclínico.

Se han constatado diversos hechos que ayudan a explicar los mecanismos moleculares involucrados en el descenso de melatonina:

  • Los niveles séricos de melatonina se correlacionan con los niveles en el líquido cefalorraquídeo.
  • El ritmo circadiano de la serotonina desaparece como consecuencia del descenso de los niveles nocturnos de melatonina, tanto en Alzheimer preclínico, como en pacientes con Alzheimer.
  • La serotonina, precursor de la melatonina, también desciende con el curso de la enfermedad, como lo indica la regulación aumentada del RNAm monoamino oxidasa A.

Aunque la melatonina ayuda a los pacientes insomnes, tanto en la calidad, como en el aumento del tiempo del sueño, nuestro conocimiento de los efectos de la melatonina en la biología humana todavía está emergiendo, por lo que es preciso seguir estudiando sus mecanismos de acción antes de poder considerar a la melatonina como un agente terapéutico.

8. "Se pasa la noche moviéndose, gritando y dando golpes."

Los trastornos del sueño están presentes en un tercio de los enfermos de Alzheimer. Afectan enormemente a su calidad de vida y al del cuidador acompañante, siendo una de las principales causas de institucionalización. Las alteraciones del sueño en el Alzheimer pueden manifestarse con somnolencia diurna excesiva, dificultad en conciliar el sueño de noche y vagabundeo. La lista de otras conductas aberrantes que pueden aparecer durante la noche, incluye el vestirse en plena madrugada, hablar en la cama o despertar deliberadamente al cuidador, que de forma específica va minando la capacidad de resistencia del mismo. Las posibilidades terapéuticas farmacológicas son muy limitadas en estos enfermos y por ello es tan importante seguir tratando de comprender mejor los mecanismos neurobiológicos que subyacen en las alteraciones del sueño.
El trastorno de conducta en fase REM (Rapid Eye Movement) es una manifestación clínica caracterizada por la presencia de sueño REM sin atonía y de una actividad motora compleja que aparece específicamente durante la fase de sueño REM. Este tipo de trastorno del sueño es frecuente en la enfermedad de Parkinson, la Atrofia Multisistémica y la Enfermedad con Cuerpos de Lewy, todas enmarcadas dentro del capítulo de las -synucleinpatías. No se presenta en las distintas formas clínicas de demencia frontal (Afasia Primaria Progresiva, Enfermedad de Pick o Demencia Frontotemporal), tanto las englobadas dentro de las Tauopatías, como en el grupo Tau negativa-Ubiquitina positiva - TDP-43. Sin embargo, no puede utilizarse como marcador específico de -synucleinpatías, ya que, aunque raramente, este tipo de trastorno del sueño se ha evidenciado en otras Taupatías como la Degeneración Córtico - Basal y en la Parálisis Supranuclear Progresiva. Los escasos estudios del sueño que se han realizado en la enfermedad de Alzheimer también han detectado, en algo más de un 20%, la presencia de alteraciones de la fase de sueño REM sin atonía.

9. Recomendaciones

Una recomendación congruente con los datos antes mencionados, es la de procurar vivir en lugares donde la luz solar tenga una presencia importante a lo largo del año. Esto facilitaría la dosificación adecuada de la luz solar a lo largo del día, contribuyendo a la regularidad necesaria de los ritmos de sueño - vigilia y del resto de ritmos circadianos, tanto en las personas sanas, incluyendo a los cuidadores, como a los enfermos de Alzheimer.
Si pudiésemos retroceder en el tiempo, le diríamos a Prudencio que procurase despertar a su esposa entre las 8 y las 9 horas de la mañana. Que lo hiciese abriendo las ventanas para que entrase la luz del sol. Después debería acompañarla en un paseo matutino, a diario, tanto en el trayecto al hospital de día sociosanitario o aprovechando las compras básicas diarias. En casa debería mantenerla activa, en una habitación soleada, o con claridad suficiente proveniente de la luz natural. Y debería ser un buen gestor de las tardes estacionales. Iniciarlas con una siesta, relativamente breve de una hora, procurando acompañarla en el otro lado del sofá. Llevar a cabo las labores de acicalamiento vespertino y salir a pasear, esta vez con ánimo socializante, conversando con vecinos, conocidos o visitando a los familiares. Aprovechando las horas de luz, sobre todo en invierno, cuando a las cinco de la tarde oscurece incluso en Molina de Segura.

Precisamente en esas tardes anochecidas es cuando más necesitaría el soporte de la familia y de los amigos, para acercar al máximo el deseo de ir a la cama de la enferma a la medianoche. La casa debe estar resplandeciente, lo que supone no escatimar y mantener las habitaciones con el máximo de claridad posible a expensas de la luz eléctrica.

Procurar que la oscuridad sea la protagonista al acostarla y nunca abrir plenamente las luces del dormitorio cuando ella se despierta, procurando tener una lámpara con luz tenue en la mesilla de noche. Recordar que debe vencer la tentación de dejarla dormir durante la mañana, como reparación de las noches tormentosas. Por lo tanto, insistir en mantenerla activa a partir del momento del desayuno. El reloj biológico de Estrella no funcionará mejor si se le administran ansiolíticos, ya que estos contribuirán a alterar las respuestas fisiológicas cerebrales normales y se mostrará somnolienta, cuando no más confusa, a lo largo de todo el día. Ello conlleva la recomendación de evitar al máximo la administración de benzodiacepinas.

En fin, Prudencio, allí donde estés, y a vosotros, Susana, Sofía y Antón, allí donde trabajéis, sabed que podemos y debemos utilizar la luz con la misma prestancia que lo hacemos con los fármacos. Sabemos que se absorbe por los ojos, por lo que hemos de procurar que el entorno siempre tenga un nivel de claridad suficiente. Debemos ajustar la dosis en función de la duración estacional de los días y las noches. Procurar evitar la sobreexposición nocturna, ya que el efecto secundario será el desvelo. La claridad de la luz solar siempre será nuestra preferida, pero si las circunstancias climáticas o meteorológicas no acompañan, la luz de una bombilla de 100 vatios puede ser una alternativa suficientemente para mantener la actividad de nuestros relojes biológicos.

10. Artículos recientes relacionados con estos temas.

  • G. Foster and L. Kreitzman, Rhythms of life: The biological clocks that control the daily lives of every living thing, Profile Books, London, 2004;
    Craig D, Hart DJ, Passmore PA, Genetically Increased Risk of Sleep Disruption in Alzheimer's Disease SLEEP 2006;29(8):1003-1007
    Gagnon JF, Petit D, Fantini ML, Rompré S, Gauthier S, Panisset M, Robillard A, Montplaisir J. REM Sleep Behavior Disorder and REM Sleep Without Atonia in Probable Alzheimer Disease. SLEEP 2006;29(10):1321-1325.
  • Wu YH, Feenstra MGP, Zhou JN, Liu RY, Sastre Torano J, Van Kan HJM, Fischer DF, Ravid R, Swaab DF. Molecular Changes Underlying Reduced Pineal Melatonin Levels in Alzheimer Disease: Alterations in Preclinical and Clinical Stages. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2003; 88(12):5898-5906

Rafael Blesa es Neurólogo. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.