Tratamiento de la afasia post-ictus con fármacos y rehabilitación intensiva

Los trastornos cognitivos (afasia, negligencia, apraxia, agnosia) ocurren casi invariablemente en individuos que han sido víctimas de un accidente cerebro-vascular (ictus). Estos trastornos son habitualmente graves y ocasionan una elevada morbilidad, mortalidad y gasto sanitario.

La afasia (pérdida de lenguaje) es el trastorno más devastador asociado a ictus y el mejor estudiado durante las últimas décadas. La afasia está presente entre el 21 y 38% de los individuos que sufren un ictus. Su recuperación es siempre posible inclusive en los casos graves, aunque no es esperable que se observe mejoría espontánea más allá de los 6 meses de evolución, especialmente en individuos mayores de 50 años con afasias graves y con lesiones cerebrales bilaterales.

La rehabilitación logopédica de la afasia continúa siendo el tratamiento de elección y es eficaz si se administra al menos 2 horas por semana y durante un periodo prolongado de tiempo (> 6 meses).

Las técnicas de rehabilitación intensiva (30 horas en 10 días de tratamiento) o focalizada a determinados déficit lingüísticos (aprendizaje sin errores en la anomia, repetición en la afasia de conducción) han demostrado ser eficaces y superiores a la terapia convencional del lenguaje. También se obtiene beneficio con terapias administradas por ordenador, terapias grupales y terapias comunitarias.

Aunque la rehabilitación logopédica es eficaz, su implementación es difícil, costosa y no suele estar al alcance de todos los pacientes pues requiere la utilización de recursos socio-sanitarios complejos y un coste elevado. Es por ello que durante los últimos años los esfuerzos de investigación se han dirigido a diseñar nuevas estrategias terapéuticas (fármacos, estimulación magnética transcraneal).

Aunque la rehabilitación logopédica es eficaz, su implementación es difícil y costosa.

La justificación científica de utilizar fármacos se sustenta en revertir la depleción de neurotransmisores secundaria al ictus. Se han utilizado varios compuestos (bromocriptina, piracetam, dexanfetamina, donepezilo, bifemelane, zolpidem, moclobemida, fluvoxamina) que actúan aumentando la transmisión sináptica (técnica de neuro-reemplazo) en los sistemas catecolaminergico, GABAérgico, serotonérgico y colinérgico. Se han descrito efectos beneficiosos con escasos efectos secundarios con piracetam en la etapa aguda del ictus y con donepezilo en la etapa crónica.

Los beneficios son significativos con bromocriptina y dexanfetamina, aunque el uso de estos compuestos está restringido a casos especifico debido a los efectos adversos. Existe evidencia reciente que sugiere que la estrategia terapéutica más promisoria es el tratamiento combinado con terapia logopédica intensiva y fármacos que actúen en el sistema colinérgico (donepezilo) y/o glutamatérgico (memantina). De hecho, en nuestra unidad hemos realizado las primeras investigaciones al respecto y los resultados de 2 ensayos clínicos utilizando fármacos donepezilo y memantina asociados a rehabilitación logopédica han mostrado beneficios significativos reduciendo la gravedad de la afasia y de los trastornos de la comunicación en actividades de la vida diaria.

Marcelo L. Berthier,  Director. Unidad de Neurología Cognitiva y Afasia. Centro de Investigaciones Médico-Sanitarias (CIMES) Universidad de Málaga