La rehabilitación de las Funciones Cognitivas y el papel de las nuevas tecnologías

En su documento Salud para todos en el siglo XXI, la Organización Mundial de la Salud establece como una de sus metas prioritarias el uso y acceso de las nuevas tecnologías (TIC) para mejorar nuestra calidad de vida. Ejemplo de ello es la proliferación de redes y portales en Internet cuyo objetivo es promover la comunicación y el ocio a través de servicios como foros temáticos, chats, etc. Pero lo que a nosotros nos interesa constatar en estos momentos es el impacto que las TIC están teniendo en el campo de la rehabilitación de las funciones cognitivas de las personas con deterioro cognitivo, ya sea por daño cerebral, envejecimiento, enfermedad de Alzheimer u otras demencias afines.
La primera aplicación proviene del campo de la informática. El desarrollo de esta disciplina ha permitido diseñar una amplia variedad de software o programas informáticos de tipo multimedia, los denominados Programas de Rehabilitación por ordenador, que sirven para estimular y ejercitar las distintas capacidades cognitivas potencialmente dañadas o deterioradas en el paciente: atención, memoria, funciones visoespaciales, orientación, funciones ejecutivas, o cálculo, entre otras. Se consigue así una potente herramienta cuyas "bondades" principales son: utilizar un formato de estimulación muy atractivo, como son objetos, laminas, fotografías, con elementos en movimiento si es necesario; presentar las instrucciones para realizar la tarea en un formato auditivo, a través de los altavoces, y visual, a través de un mensaje escrito en la pantalla; un uso fácil y accesible porque está adaptado, en la medida de lo posible, a los déficit o limitaciones del paciente -es el caso de la sustitución de las pantallas táctiles en vez del ratón para dar respuesta a las tareas de estimulación presentadas-; recibir información durante el entrenamiento sobre la calidad de su ejecución, por ejemplo, mediante mensajes auditivos del tipo: "lo estás haciendo muy bien", "inténtalo de nuevo", lo que motiva al paciente y evita que éste se sienta frustrado en sus respuestas; el terapeuta puede manipular estos programas sin necesidad de tener conocimientos de informática, y su tarea sólo consiste en prefijar qué módulos cognitivos desea que entrene el paciente, qué tipo de tareas del programa son útiles para ello, su nivel de dificultad, cuántas sesiones de rehabilitación son necesarias y la duración de cada una de ellas; y, finalmente, como el rendimiento del paciente es recogido y almacenado por el programa, es posible observar los progresos del paciente y adaptar la terapia a su evolución.

 

Delante de Ana se despliega un mundo nuevo. Tiene 80 años y ha visto muchas cosas, pero nunca algo como esto: el desplazamiento de una pequeña flecha sobre la pantalla que sigue los designios del mouse que dirige con mano insegura. Ana tiene mal de Alzheimer y está aprendiendo computación (http://www.hacercomunidad.org/Nota.aspx?IdNota=102).

 

Desde que comenzó a desarrollarse esta modalidad de rehabilitación son muchos los programas de software elaborados. Algunos de ellos, como es el caso del programa alemán RehaCom, requieren un panel con distintos mandos para la ejecución de tareas. Elaborados en España, y utilizando ya pantallas digitales, algunos de los más conocidos y utilizados a lo largo de la geografía nacional son los programas Gradior y Smartbrain. El primero de ellos, por ejemplo, no sólo lleva a cabo funciones de rehabilitación sino también de evaluación neuropsicológica, para lo que dispone de un gestor clínico que permite almacenar la historia clínica y el seguimiento de los tratamientos de rehabilitación de cada paciente. Además, posee un generador de pruebas gracias al cual se pueden crear nuevas tareas o actividades adaptadas al tipo de déficit cognitivo que se quiere rehabilitar. Por su parte, Smartbrain, al igual que Gradior, permite al especialista realizar un seguimiento del paciente y elaborar un plan personalizado de estimulación y, si bien se implementa en diversas poblaciones con déficit cognitivos, es utilizado con mayor frecuencia en el caso de las demencias, muy especialmente en la enfermedad de Alzheimer. Finalmente, y por nombrar algunas otras incursiones más localizadas en la geografía nacional, pero no por ello menos interesantes, la Fundación vizcaína Bizitzen ha elaborado un software editado en euskera y castellano con ejercicios de psicoestimulación dirigido a personas que están en la etapa inicial de una demencia; y el Plan Andaluz de Alzheimer, mediante el programa ERES, hace uso de programas computerizados de estimulación en enfermos de Alzheimer, ya sea en los centros de día como en el propio domicilio de los enfermos.
Un segundo avance de las TIC en el campo de la rehabilitación cognitiva se debe a la telemática, una disciplina que fusiona la telecomunicación y la informática, y que ha permitido el surgimiento de la tele-rehabilitación o tele-estimulación cognitiva, esto es, la rehabilitación a distancia del deterioro cognitivo. La tele-rehabilitación consiste, pues, en la aplicación de un programa supervisado de intervención cognitiva a distancia, normalmente por ordenador, sin necesidad de que el terapeuta esté presente. Esta modalidad de rehabilitación se convierte especialmente útil cuando por motivos de salud o territoriales no se puede acceder a un centro de rehabilitación. Y, por supuesto, los principios y bondades que hemos comentado que tiene la rehabilitación cognitiva por ordenador siguen presentes en la tele-estimulación cognitiva; pero con otro tipo de ventajas adicionales, como son la reducción de los costes de traslado al hospital, y el mantenimiento de las mejoras conseguidas durante el proceso rehabilitador en el centro.
En la actualidad existen numerosas plataformas on line que ofrecen diversos servicios telemáticos -telemedicina, telealarma, etc.- entre los cuales se encuentra cada vez con mayor frecuencia la telerehabilitación. EuropaNet, por ejemplo, es una plataforma europea de teleasistencia para pacientes discapacitados con lesión cerebral, congénita o adquirida. Por su parte, algunas plataformas destinadas de forma más específica a personas mayores con o sin demencias, son, por ejemplo, Directosalud, que cuenta entre sus servicios con uno de estimulación cognitiva profesional a enfermos de Alzheimer y otras demencias en el que el paciente realiza ejercicios de estimulación cognitiva en tiempo real mediante una pantalla táctil y está apoyado en todo momento por un terapeuta mediante videoconferencia. Asimismo, el Grupo de investigación en Gerontología de la Universidad de A Coruña ha participado en diversos proyectos destinados a la elaboración de una plataforma en la que se pueden buscar aplicaciones informáticas dirigidas a personas mayores que presenten problemas de memoria asociada a la edad o alteraciones en sus capacidades mentales; es el caso de los proyectos Discognitios y de TelegerontologíaR. Este último, por ejemplo, incluye entre sus servicios uno de telerehabilitación en el que pone a la disposición de los usuarios el contacto por medio de videoconferencia con el terapeuta.
Finalmente, una de las aplicaciones tecnológicas de mayor complejidad ligadas al uso de las TIC para la rehabilitación de habilidades cognitivas está siendo, en los últimos años, la realidad virtual. La realidad virtual hace referencia a los ambientes creados mediante ordenador que pueden generar sensaciones y emociones en tiempo real; por ejemplo, una cocina en la que la persona tiene que realizar diversas tareas como preparar una comida o guardar los alimentos en el frigorífico. Con tareas como éstas, una persona que sufre algún tipo de deterioro cognitivo puede trabajar capacidades tales como la atención, la memoria o las funciones ejecutivas. Surge así la disciplina conocida con el nombre de Rehabilitación cognitiva virtual. La ventaja principal que ofrece la rehabilitación virtual es la posibilidad de crear entornos de estimulación muy similares a los de la vida real, donde los pacientes desarrollan actividades que posibilitan en mayor medida luego la generalización o transferencia a su propio entorno. Y esto es importante porque una de las limitaciones más importantes que tiene la rehabilitación cognitiva convencional, sea mediante ordenador o no, es su poca validez ecológica, esto es, el distanciamiento que hay entre el tipo de actividades realizadas durante las sesiones terapéuticas y las dificultades reales con las que se encuentran los pacientes en su vida cotidiana. En este sentido, la rehabilitación cognitiva virtual no sólo entrena y estimula las capacidades cognitivas sino también las de tipo funcional, más ligadas a las actividades de la vida diaria. En España ya se están desarrollando proyectos de tele-rehabilitación cognitiva con realidad virtual. Cabe destacar el proyecto PREVIRNEC, una plataforma virtual que, si bien hasta ahora se ha aplicado sobre todo a poblaciones con daño cerebral, sus precursores ven plausible adecuar el programa a personas con demencia, con esclerosis múltiple, o a niños que sufren trastornos de atención o problemas de aprendizaje.

En España ya se están desarrollando proyectos de tele-rehabilitación cognitiva con realidad virtual

Hemos intentado reflejar cómo el uso de herramientas tecnológicas en contextos terapéuticos es un fenómeno cada vez más frecuente, debido a las ventajas que ya hemos descrito. Sin embargo, los profesionales de la rehabilitación debemos hacernos algunas preguntas importantes al utilizarlas. Por cuestiones de espacio tan sólo vamos a plantearnos dos de ellas. En primer lugar, ¿cuál es el soporte teórico de dichas herramientas tecnológicas? Creemos que, independientemente de los logros y avances tecnológicos tanto del software como del hardware, cualquier programa de rehabilitación tiene que partir de una determinada arquitectura funcional de la mente. En realidad, esta afirmación taxativa que hago en estos momentos es independiente del tipo de herramienta o formato -fichas de lápiz y papel, el ordenador, o la realidad virtual- que podamos utilizar. Lo importante es que el programa de rehabilitación elaborado se asiente en un modelo teórico que guíe todo el diseño y las características del programa. En ese sentido, queremos explicitar que buena parte de estos programas van avalados, no sólo por prestigiosos equipos y/o empresas expertas en el campo de las TIC, sino que han contado con la colaboración y el asesoramiento científico de equipos profesionales e instituciones de reconocido prestigio en el campo de la rehabilitación como es la Fundación INTRAS en el caso del programa Gradior, la Fundación ACE en el caso de Smartbrain, el Grupo de investigación en Gerontología de la Universidad de A Coruña en los proyectos Discognitios y TelegerontologíaR, o el Instituto Guttmann en el caso de EuropaNet y PREVIRNEC. Precisamente estos equipos científicos han publicado diversos estudios que informan sobre la eficacia de este tipo de programas computerizados. En el caso concreto de las demencias, por ejemplo, y de forma muy especial en la demencia tipo Alzheimer, programas como Gradior o Smartbrain han validado su eficacia en las primeras etapas de la enfermedad.
En segundo lugar, ¿puede sustituir el ordenador y las TIC al terapeuta? Creemos que la relación que se establece con el ordenador no debe mitigar la relación que se debe tener con el terapeuta. La rehabilitación neuropsicológica es un proceso complejo y holístico donde las herramientas tecnológicas constituyen tan sólo una alternativa más y no la solución total al problema. Por lo tanto, aprovechemos las oportunidades que nos brindan las nuevas tecnologías, pero no nos olvidemos de las "bondades" del factor humano.

Julia García Sevilla
Profesora Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad de Murcia.
Coordinadora de la Unidad de la Unidad de Estimulación y Rehabilitación Cognitiva del Servicio de Atención Psicológica de la Facultad de Psicología.